精准用药门诊：从千人一药到一人一药

平日里，人们到医院看病，大都是遵医嘱服药，很少有人会想到去看看药合不合适。但是，也有少数患者，他们或者服用的多种药物之间有相互作用，或是药没少吃却始终效果不佳，还有的用药后身体出现皮疹、瘙痒等症状……在首都医科大学附属北京朝阳医院，精准用药门诊会为患者建立“药历”，利用基因组学技术识别药物不良反应、判断药物剂量，帮助患者解决用药方面的“疑难杂症”。

精准用药

吃药也能“私人订制”

精准用药门诊，顾名思义，就如同量体裁衣一样，由药师为患者私人订制个性化的精准用药方案，从此告别“千人一药”和“经验用药”。该门诊由朝阳医院总药剂师、药事部主任刘丽宏带领临床药师和药物基因组学研究人员，共同为患者提供精准用药服务。

“精准用药就是要通过药物治疗管理、药物整合、不良反应甄别及处理，帮助患者找到最合适的药物，用最适宜的剂量，减少药物浪费，同时节省患者的药物开支。目前精准用药门诊锁定的人群主要是慢病患者。”刘丽宏教授直言，当前，国内慢性病人群的数量庞大，其中仅高血压患者就多达2.45亿，再加上糖尿病、高脂血症、冠心病等患者，慢病人群大约占了3.5亿至4亿左右。而这部分人群的治疗主要依靠药物，且疾病发作时死亡率高。

“以高血压为例，目前，高血压患者中已有45.8%的人在进行治疗，但是治疗达标率仅为16.8%。在治疗不达标的人群中，一个很重要的原因就是患者使用的药物相对于他个人来说不恰当。如有的患者血压不稳定，吃了药效果不好，就没能坚持服药。还有的患者在服药过程中不良反应显著，没能坚持治疗。”她说。

调整之后

状态更好吃的药少了一半

在朝阳医院精准用药门诊的患者当中，有一位年近七十的老人。他曾经中风并患有高血糖、高脂血症等多种慢病，长期服用好几种药。可最让他受折磨的，却是持续了几年的皮肤瘙痒。在门诊检查中，医院总药师刘丽宏发现，引发老人皮肤过敏的元凶竟是他平时吃的一种药。于是立刻帮他调整了用药方案，老人的皮肤瘙痒症状很快就消失了，再也没犯过。老人还专程到医院给刘丽宏送了锦旗。

还有一位81岁的老太太，患高血压30余年、抑郁症5年，还有多种慢性病。长期以来，老人每天服用13种药物，但仍存在失眠、血压控制不佳等情况。无意中，她得知医院的精准用药门诊，抱着一线希望挂了号，盼着药师能帮她调调药。

经检查，老人的药物基因检测报告显示，她当时正在用的降压药培哚普利、美托洛尔对她疗效差，且培哚普利易引起干咳。于是，药师把药品调整为对她来说疗效好的替米沙坦、比索洛尔。药师还发现，老人服用降脂药物阿托伐他汀时，存在肌酸激酶升高的不良反应，又帮她调整为对肌酸激酶影响较小的氟伐他汀。此外，还让老人停用了影响睡眠的药物，增加了改善脑部供血的药物。如今，老人每天仅需服用7种药物，血压、血脂反而都降下来了，睡眠质量也有了明显改善。

类似的例子，在精准用药门诊还有很多。据统计，该精准用药门诊已为3000多位患者解决了用药难题。截至今年10月，精准用药门诊抽样数据显示，1900名患者，人均减少用药0.5种，每年降低人均药费367.3元。

测测就知

65种常用药哪种最合适

为什么这些患者，到了精准用药门诊就能找到适合自己的用药方案呢？记者采访获悉，秘诀在于这里可以对65种药物的相关“生物标志物”进行检测。

刘丽宏表示，基因组学的生物标志物，标记了人体自身一些特征对于药物的反应，可以将这种技术用于慢病治疗药物中。

她解释，由于一些靶点对药物的敏感性是由人体自身的基因带来的，不同的人对同一种药物的敏感性会有很大差异。同一种药物，使用者的代谢也有快有慢。以降压药为例，如果药物在人体内很快被代谢掉，那么患者即使服药，血压也会很快升起来。

“经过基因检测后，我们就不会为高血压患者选用在其体内代谢快的药物。”刘丽宏说，还有一部分药物，有的人吃了会出现不良反应，这也跟酶的基因分型有关。比如有的患者吃了阿司匹林就会出现皮疹、荨麻疹之类的问题。“这些用药风险都可以通过基因检测的方式找出来。”

记者了解到，药物基因检测并非面向所有人，而是主要针对存在用药“疑难杂症”的患者。比如有的患者在用药时有各种不良反应，或服用过一种或多种药物后效果均不明显。这时，只要抽1至2毫升血液就能完成基因检测，药师可以清楚地了解该患者是否适合服用65种慢性病常用药物，这其中包括降压药、降糖药等。

未来应用

帮药物找到适合的患者

不久前，朝阳医院发起成立了北京市精准用药研究与应用中心。对此，刘丽宏表示，这个中心未来要推动一个又一个生物标志物的发现和应用。

“对于精准用药来说，一个药物在上市前可能只做了几百例的临床研究，但是上市后是要应用于成千上万甚至上亿的患者群体。所以临床研究得出的结论以及药物说明书都是远远不够的。我们未来会针对已经上市的药物，去挖掘影响药物的疗效、不良反应和代谢快慢的各种相关生物标志物。这里面不仅仅包括基因组学的生物标志物，还包括代谢组学和转录组学等更多内容。”她说。

另外，精准用药研究与应用中心要解决的另一个重要问题是——新药研发。当前，在世界范围内，新药的临床研究整体投入非常大，但成功率并不高，且任何药物上市后都不能做到100%的有效，比如有的降压药，整体有效率才50%左右，有些抗肿瘤药物的有效率甚至不足30%。

生物制药行业近期评估显示，每种创新药物最终获批上市的平均费用约为13.95亿美元，2006-2015年间新药从Ⅰ期临床研究到最终获批上市的成功率仅有9.6%。“这些数字背后都是一些无效的花费，这无论对研发团队、药品生产企业还是国家来说，都是非常大的损失。”刘丽宏表示，现在也有很多数据证明，生物标志物的发现并应用于临床研究，可以大大提高新药临床研究的成功率，减少无效费用的投入。

据悉，未来北京市精准用药研究与应用中心还将致力于解决新药研发问题，并且会重点关注心脑血管慢病药物、抗肿瘤药物、多发性骨髓瘤治疗药物、精神类疾病治疗药物的新药研发。

刘丽宏说：“我们的目标是，让这些药品带着生物标记物上市，准确找到适合的患者，从而提高药品疗效，实现精准使用。”本报记者刘欢